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1. Me dijeron que necesito cirugía por un adenoma de hipófisis. ¿Qué significa? |
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Los adenomas de hipófisis con tumores benignos que surgen a partir de la hipófisis misma. Casi nunca son malignos. Los tumores de hipófisis pueden ser funcionantes o no funcionantes, dependiendo si producen una cantidad anormal de algunas de las hormonas
que produce la hipófisis. Los tumores funcionantes pueden provocar enfermedades, debido al exceso de hormonas que liberan en el
torrente sanguíneo. El tipo más común de adenoma de hipófisis funcionante se denomina prolactinoma. El exceso de prolactina en la sangre
puede producir períodos irregulares o ausencia de ellos en la mujer, problemas sexuales en el hombre e infertilidad y secreción de leche
en hombres y mujeres. Sin embargo, existen excelentes medicamentos para tratar este desorden, de manera tal que rara vez se requiere
cirugía. La mayor parte de los pacientes con prolactinomas son tratados por endocrinólogos, que son médicos especialistas en desórdenes
de las hormonas y de las glándulas.
Los tumores funcionantes que comúnmente requieren cirugía, son aquellos que producen acromegalia y enfermedad de Cushing.
La acromegalia (o gigantismo si ocurren en la niñez) se produce debido a una secreción excesiva de hormona de crecimiento.
Demasiada producción de hormona adrenocorticotropa (ACTH) genera una sobreproducción de cortisol por parte de las glándulas suprarrenales, produciendo
un desorden llamado enfermedad de Cushing. En algunos casos, la remoción quirúrgica de estos tumores puede provocar que los niveles hormonales
vuelvan a la normalidad. Los tumores no funcionantes no inducen una sobreproducción de hormonas, pero causan problemas debido a su tamaño y ubicación.
Lo anterior se debe a que estos tumores pueden comprimir, tanto la hipófisis como las estructuras que la rodean. Se pueden presentar algunas
deficiencias hormonales debido a la compresión de la hipófisis. Los tumores no funcionantes pueden provocar problemas en la visión, al crecer hacia
arriba y comprimir los nervios y el quiasma óptico, nervios que son importantes para la visión. Esta presión puede llevar a una pérdida de la
visión periférica. La cirugía puede remover estos tumores y aliviar la presión sobre las estructuras circundantes. |
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2. ¿Cómo se realiza esta cirugía? |
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La mayoría de los tumores de hipófisis se remueven por vía transesfenoidal. Esta aproximación es a través del seno esfenoidal, una de las cavidades aéreas ubicadas
detrás de la nariz. En raras ocasiones se requiere de una craneotomía, donde se abre el cráneo para alcanzar el tumor. Existen tres acercamientos
básicos para llegar a la silla turca, que es la cavidad ósea en la base del cerebro donde se ubica la hipófisis. La mayoría de los neurocirujanos en la actualidad
usan el método denominado "transnasal directa", en el cual se hace una incisión en la pared trasera de la nariz y se llega directamente al seno esfenoidal a través
de las fosas nasales. Otra técnica posible consiste en hacer una incisión a lo largo del septum nasal y hacer un túnel hacia el seno esfenoidal.
Finalmente existe otra técnica en la cual sea hace una incisión bajo el labio, se ingresa a través de la encía superior, se entra a la cavidad nasal para luego llegar al seno esfenoidal.
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3. ¿Cómo se observa el tumor? |
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La apertura por la cual se realiza la cirugía transesfenoidal es muy pequeña, midiendo apenas 1,3 centímetros. Por tanto, es imposible ver el área quirúrgica o
el tumor sin ayuda. Sin embargo, la tecnología moderna ha desarrollado herramientas para visualizar el área del tumor a través de un orificio
pequeño. Esto se realiza usando un microscopio quirúrgico de alto poder o un endoscopio de fibra óptica. El microscopio quirúrgico permite visión binocular
mediante ópticos de extrema alta calidad. Esto es muy importante para tumores pequeños, como aquellos responsables de la enfermedad de Cushing.
El endoscopio entrega un campo de visión más amplio, pero generalmente a través de una visión monoocular como se vería en una pantalla de televisión.
Con la técnica "transnasal directa", se reduce la necesidad de taponamiento nasal post operatorio, ya sea que se use microscopio o endoscopio.
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4. ¿Cómo se remueve el tumor?
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Usualmente el tumor es suave y puede ser removido mediante pequeños instrumentos quirúrgicos llamados curetas. Para remover un gran tumor
a través de un orificio pequeño, comúnmente éste tiene que se cortado en trozos pequeños. A medida que el neurocirujano extrae el centro del tumor,
las secciones laterales de éste empiezan a caer hacia el centro, pudiendo de esta manera ser alcanzado. Algunos tumores que han crecido más alla del area
selar, no pueden ser extirpados completamente. Aquellos tumores que han crecido hacia los lados invadiendo una zona denominada 'seno cavernoso' (un conjunto
de venas adyacente al área selar) usualmente no pueden ser removidos en su totalidad. Esto se debe a que el 'seno cavernoso' contiene importantes nervios
que controlan los músculos del ojo y la arteria carótida. Los tumores que tienen una gran extensión supra-selar (hacia arriba en dirección al cerebro) pueden
ser removidos en una operación si caen hacia la región selar durante el procedimiento. Algunas veces, para la extracción de tumores de gran tamaño, la operación
debe planificarse en dos tiempos, de manera tal de permitir que la parte superior del tumor baje hacia el área selar, desde donde puede ser extraído en una operación
posterior.
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5. ¿Todos los tumores requieren cirugía? |
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No. Los tumores que secretan altas cantidad de prolactina usualmente responden al tratamiento con medicamentos, de modo que no se requiere cirugía.
Los tumores no funcionantes y de tamaño menor a un centímetro (llamados microadenomas) pueden algunas veces ser controlados en su crecimiento mediante
una serie de resonancia nucleares magnéticas, antes de proceder con cirugía.
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6. ¿Cómo debo escoger a un neurocirujano para mi operación de hipófisis? |
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Se ha demostrado que el éxito de la cirugía depende en gran parte de la experiencia que tenga el cirujano realizando operaciones de hipófisis. Los
cirujanos con más experiencia tienen las más altas tasas de cura, significando la remoción completa del tumor. Además, la tasa de complicaciones es menor
entre cirujanos con experiencia en operaciones de hipófisis.
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7. ¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?
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El riesgo más común es dañar el funcionamiento normal de la hipófisis. Para macroadenomas (> 1 cm) esto ocurre entre un 5% y 10% de las veces cuando
la operación es realizada por un cirujano experimentado en hipófisis. Esto significa que se podrían requerir nuevos reemplazos hormonales después de la
cirugía, incluyendo probablemente hormona tiroídea, cortisol, hormona del crecimiento, estrógenos o testoesterona. El daño a la porción posterior de
la hipófisis puede producir una condición denominada 'diabetes insípida', situación que provoca un aumento en la producción de orina y sed excesiva, ya que los
riñones ya no concentran adecuadamente la orina. Esta condición puede ser controlada mediante un medicamente llamado Desmopresina (DDAVP) el que se presenta en forma
de spray nasal o píldora. La 'diabetes insípida' permanente ocurre entre un 1%-2% de las veces.
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8. ¿Existen otras complicaciones serias? |
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Si, pero son de rara ocurrencia. Existe una baja probabilidad de dañar las arterias carótidas que están ubicadas a ambos lados de la hipófisis.
Esta es una complicación potencialmente devastadora, que puede llevar a un ataque o a la muerte. Su ocurrencia es muy infrecuente, presentándose en menos
de 1 en 1000 casos cuando la cirugía es realizada por un cirujano experimentado en hipófisis. También puede ocurrir sangramiento post operatorio en el tumor
restante o en el área selar, lo que podría producir un aumento de la presión en la región selar, lo que a su vez podría aumentar la presión sobre el quiasma
óptico afectando de esa manera la visión. Esta es también una complicación muy rara, que podría requerir una nueva operación para remover el coágulo.
En algunas ocasiones se puede producir una pérdida de líquido cefalorraquídeo debido a que los tumores de hipófisis están separados por una membrana muy delgada
del líquido que baña el cerebro. Para prevenir una pérdida de líquido cefalorraquídeo, la zona del tumor es rellenada con una pequeña
cantidad de grasa abdominal tomada de una incisión hecha en la zona abdominal de la piel. A pesar de esto, las pérdidas de líquido cefalorraquídeo tienen una
incidencia de alrededor del 1%. Si ocurre una pérdida, existe el riesgo de una infección, llamada meningitis. De ocurrir la pérdida de líquido cefalorraquídeo,
podría ser necesaria una segunda operación para detenerla. El riesgo de todas la complicaciones es mayor con cirujanos menos experimentados.
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9. ¿Cúanto tarda la operación? |
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El procedimiento propíamente tal demora cerca de tres horas. Después de la cirugía los pacientes permanecen cerca de 2 a 3 horas en la sala de recuperación y luego
pasan a la unidad de cuidados intermedios o directamente a la habitación, dependiendo de la indicación del cirujano. La mayoría de los pacientes son dados de alta
del hospital en 3 o 4 días.
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10. ¿Cómo me sentiré después de la operación? |
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Tendrá dolor de cabeza en la zona frontal y congestión nasal. Estas molestias se reducirán gradualmente dentro de pocas semanas. El médico
le podría recetarle algún descongestionante para ayudar a alivir estos síntomas. Es común sentirse fatigado por dos o tres semanas después de la cirugía.
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11. ¿Cuánto tiempo estaré fuera del trabajo?
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Esto dependerá de la naturaleza de su trabajo. El tiempo promedio es de dos semanas.
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12. ¿Cómo sabré si se extrajo el tumor completo? |
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Para los tumores funcionantes (acromegalia, enfermedad de Cushing, prolactinomas) el resultado lo darán los exámenes de sangre que se le ordenarán para
ser efectuados semanas después de la operación. Su endocrinólogo será el encargado de hacer el seguimiento de sus niveles hormonales post-operatorios y determinar
si está curado. Para los tumores no funcionantes, se le ordenará realizarse nuevas resonancias nucleares magnéticas para
ver el estado del tumor. En algunos centros médicos es posible realizar resonancias dentro del pabellón, procedimiento que es usado en pacientes
con tumores grandes, para seguir el progreso en la remoción del tumor durante la operación. Debido a que el cirujano trabaja solamente desde el interior del tumor,
algunas veces es difícil decir cúanto tumor queda durante el procedimiento. La resonancia intra-operatoria ayuda a ver si queda tumor por remover. Los tumores
en el seno cavernoso raramente pueden ser removidos incluso con el uso de resonancia intra-operatoria. Una resonancia post-operatoria es ordenada seis
semanas después de la cirugía. Esté exámen ayudará a determinar si se requiere más terapia.
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13. ¿Cuáles son las probabilidades de curarse? |
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Dependerá del tipo, tamaño y ubicación del tumor, así como de la experiencia del cirujano. Los pacientes con enfermedad de Cushing tienen usualmente tumores
pequeños (microadenomas) y logran una cura mediante la cirugía en un 90% de los casos, según datos publicados por cirujanos de hipófisis expertos. Los pacientes
con acromegalia normalmente tienen tumores más grandes e invasivos, que son más dificiles de curar por via quirúrgica. Las tasas de éxito con macroadenomas
funcionantes secretores de hormona del crecimiento son cercanas al 60% en las mejores series quirúrgicas. Los tumores no funcionantes son generalmente
también macroadenomas. El que un macroadenoma pueda ser removido completamente depende de si se ha extendido hacia el seno cavernoso, el hueso o alguna otra área.
Si no ha crecido a ninguna de estas áreas, frecuentemente es factible lograr una cura mediante cirugía. Si el tumor ha invadido alguna de éstas áreas donde no es
posible o seguro para el cirujano operar, podría no ser curable quirúrgicamente. Sin embargo, frecuentemente estos tumores pueden ser reducidos en tamaño para
alejándolos del nervio y del quiasma óptico, protegiendo de esta manera la visión. Es posible que se requiera radioterapia para controlar el crecimiento posterior.
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14. ¿Qué pasa si quedan restos de tumor después de un intento de remoción mediante cirugía?¿Siempre se requiere radioterapia? |
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Si queda un remanente importante de un tumor no funcionante después de una cirugía transesfenoidal, se puede usar radioterapia para detener un
crecimiento posterior mayor del remanente. En la actualidad existen una variedad de formas diferentes de radioterapia adecuadas para el tratamiento de remanentes
de tumores hipofisiarios. Si el remanente del tumor es pequeño, se puede controlar su crecimiento mediante resonancias periódicas y
postergar la terapia hasta que se detecten signos de crecimiento, lo cual puede demorar años en ocurrir. Si existe remanente tumoral post quirúrgico de un
tumor funcionante (acromegalia, enfermedad de Cushing, prolactinoma) existen tratamientos farmacológicos para controlar el exceso de hormonas. Estos medicamentos,
que son normalmente indicados por un endocrinólogo, pueden ser usados en reemplazo o como complemento de una radioterapia.
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